טפסים

שם פרטי

שם משפחה

ת. זהות:

חובה למלא 9 ספרות

גיל:

מספר נייד:

אני מצהיר כי (סמן) מצב בריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול / מסלול

ציין האם יש לך רגישות לדברים הבאים

תרופות

מזון

עקיצות

אחר

פרט/י במידה ויש

אנא מלאו פרטי איש קשר - לפנייה בשעת הצורך / מצוקה

שם

קרבה

מספר טל' נייד:

חתימה:

חתמו כאן

תאריך:

סמנו V ליד "אני לא רובוט"