טפסים

הנחיות למילוי הטופס:

שבוע ספורט ישראל בעכו 11.5-15.5

שם מלא של המשתתף/ת

ת. זהות:

חובה למלא 9 ספרות

נייד:

מגבלות בריאותיות המונעות ממני להשתתף באופן חלקי/מלא בפעילות

פרט/י במידה ויש

השתתפות בפעילות גופנית

השתתפות בפעילות אחרת

מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי

לתקופה של

נא לציין שם + כתובת + מספר טלפון לפנייה בשעת מצוקה

אני מקבל/ת את הטיפול התרופתי הזה

שם התרופה

אופן הטיפול

אני נעזר/ת בכוחות עצמי בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכו'

פרט

שימוש בתמונות שלי שצולמו במהלך הפעילויות לצורך פרסום ויחסי ציבור

קבלת הודעות / מייל בנוגע לפעילות

תאריך:

שם מלא

חתימה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"