טופס הצהרת בריאות כללי למבקש להתאמן

חובה למלא 9 ספרות
(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד גם לנקבה)
חלק א' - שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:
א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלתך לסטודיו עלייך להמציא לסטודיו בוסט גם תעודה רפואית מרופא, לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון בסטודיו. הסטודיו בוסט יקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
ב. אם כל התשובות לשאלות בחלק א' לטופס זה הן שליליות - מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.
ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בסטודיו בוסט.
חובה לענות (כן/לא) על השאלות במלואן
1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ו/או לחץ דם גבוה/נמוך?
2. האם אתה חש כאבים בחזה:
א. בזמן מנוחה?
ב. במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום
ג. בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית
3. האם במהלך השנה החולפת:
א. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת?
(תרשום לא-אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
ב. איבדת את הכרתך?
4. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן ב3- החודשים האחרונים:
א. נזקקת לטיפול תרופתי?
ב. סבלת מקוצר נשימה או צפצופים?
5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר מ:
א. מחלת לב?
6. האם הרופא שלך אמר לך ב5- השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
7. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית,) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
חלק ב' - הצהרה:
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
חתמו כאן
** התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה. חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע. ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה לרוב האנשים. השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במכון כושר. ** חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.

התקנון

הצהרה:
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות.

אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.

** התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע; ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה לרוב האנשים.

השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במכון כושר.

** חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.


סמנו V ליד "אני לא רובוט"