טפסים

שם מלא של הילד/ה

תאריך לידה:

ת. זהות של הילד/ה:

חובה למלא 9 ספרות

פרטי ההורים

שם מלא של ההורה

ת. זהות:

חובה למלא 9 ספרות

נייד:

נייד נוסף:

מגבלות בריאותיות המונעות מבני/ביתי להשתתף באופן חלקי/מלא בפעילות הנערכת בחוג/פעילות

פרט/י במידה ויש

השתתפות בפעילות גופנית

השתתפות בפעילות אחרת

מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי

לתקופה של

נא לציין שם + כתובת + מספר טלפון לפנייה בשעת מצוקה

בני/ בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הזה

שם התרופה

אופן הטיפול

בני/ בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכו'

פרט

שימוש בתמונות של בני/בתי שצולמו במהלך הפעילויות לצורך פרסום ויחסי ציבור

קבלת הודעות / מייל בנוגע לפעילות

תאריך:

שם ההורים

חתימת ההורים:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"